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藥學人員必學:孕婦用藥
作者:    發布于:2017-12-19 14:26:04   
摘要:

妊娠婦女由于新生命的孕育,其心血管、消化、內分泌等系統都將出現各種各樣的生理變化,導致此時藥物的吸收、分布代謝及排泄都可能出現與正常人有所不同。




吸收

胃酸分泌減少,胃腸活動減弱,使口服藥物吸收減慢,達峰時間滯后,生物利用度下降。

早孕嘔吐也影響藥物吸收。

妊娠晚期血流動力學發生改變,可能影響皮下或肌內注射藥物的吸收。


分布

血漿容積增加約50%,體重增長,體液總量和細胞外液都有增加,藥物分布容積明顯增加。藥物還會經胎盤向胎兒分布。妊娠期藥物劑量應高于非妊娠期。

血容量增加使血漿白蛋白濃度降低;某些藥物的蛋白結合能力下降,造成游離濃度增高。如苯妥英、地塞米松、地西泮在妊娠26至29周時游離藥物達高峰。


代謝

激素分泌改變,藥物代謝也受影響,這種影響比較復雜,且不同的藥物可能產生不同的結果,如蛋白結合能力的下降使藥物游離濃度增加,則藥物被轉運到肝臟代謝的量增多。許多研究證實妊娠期間需要適當增加苯妥英、苯巴比妥的給藥劑量。


排泄

腎血流、腎小球濾過率和肌酐清除率均有增加,使藥物經腎臟的消除加快,如氨芐西林、紅霉素、慶大霉素等抗菌藥物的血藥濃度在妊娠期有所降低。為了達到抗菌濃度,需要適當增加給藥劑量。


藥物通過胎盤的影響因素

胎盤是由胚胎的絨毛組織與母體子宮內膜形成的母子間交換物質的過渡性器官,在妊娠12周前后完全形成。胎盤附著在子宮壁上,建立起母體和胎兒兩套血液循環,兩者互不相通,藉由胎盤屏障進行母體與胎兒間的物質交換。胎盤中含有大量的能影響藥物代謝的酶,妊娠8周的胎盤便能參與藥物的代謝。

(1)大多數藥物通過被動擴散透過胎盤,藥物擴散的速度與胎盤表面積呈正比,與胎盤內膜的厚度呈反比。

(2) 藥物轉運的部位在胎盤的血管合體膜,妊娠晚期血管合體膜的面積僅為妊娠振早期的1/10 ,而絨毛面積卻為中期妊娠的12倍,故隨著妊娠月份的增長,其藥物的轉運能力也隨之增加。

(3)藥物的脂溶性、分子量、離子化程度、母體與胎兒體液中的pH不同都會影響藥物的通透速度,脂溶性高、分子最小、離子化程度高的藥物容易透過。

(4) 胎兒的體液較母體略微偏酸,故弱堿性藥物透過胎盤在胎兒體內易被離解,胎兒血液中的藥物濃度可比母體高。


藥物對妊娠期不同階段胎兒的影響

妊娠早期

受精后半個月以內:幾乎見不到藥物的致畸作用。

受精后3周至3個月:胚胎器官和臟器的分化時期,胎兒心臟、神經系統、呼吸系統、四肢、性腺及外陰相繼發育。此期受藥物影響可產生形態或功能的異常而造成畸形。

妊娠3月至5月:中樞神經系統、心臟、腸、骨格及肌肉等均處于分化期,致畸藥物在此期間可影響上述品管或系統,如沙立度膠可引起胎兒肢體、耳、內臟畸形,雌孕激素、雄激素可引起胎兒性發育異常,葉酸拮抗劑可導致顱面部畸形、腭裂等;烷化劑如氮芥類藥物可引起泌尿生殖系統異常,指趾畸形。


胎兒形成期

妊娠5個月后:用四環素可使嬰兒牙齒黃染,牙袖質發育不全,骨生長障礙;妊娠期婦女服用鎮靜、安定、麻醉、止痛、抗組胺藥或其他抑制中樞神經的藥物,可抑制胎兒神經的活動,甚至影響大腦發育;妊娠后期使用抗凝藥華法林、大劑量苯巴比妥或長期服用阿司匹林治療,可導致胎兒嚴重出血,甚至死胎;

臨產期:使用某些藥物如抗瘧藥、磺胺藥、硝基呋喃類、解熱鎮痛藥如氨基比林、大劑量維生素K等,對紅細胞缺乏葡糖-6-磷酸脫氫酶者可引起溶血;

分娩前:應用氯霉素可引起新生兒循環障礙和灰嬰綜合征。


藥物對妊娠的危險性分級

FDA根據藥物對胚胎、胎兒的致畸情況,將藥物分為A、B、C、D、X 5個級別,并要求制藥企業應在藥品說明書上標明等級。

A~X級致畸系數遞增。有些藥物有兩個不同的危險度等級,一個是常用劑量的等級,另一個是超常劑量等級。


最安全

在有對照組的早期妊娠婦女中未顯示對胎兒有危險(在中、晚期妊娠中亦無危險的證據) ,可能對胎兒的傷害極小。

如各種水溶性維生素、正常劑量的脂溶性維生素A 、D ,枸櫞酸鉀、氯化鉀等。


相對安全

在動物生殖試驗中并未顯示對胎兒的危險,但無孕婦的對照組,或對動物生殖試驗顯示有副反應,但在早孕婦女的對照組中并不能肯定其不良反應(并在中、晚期妊娠亦無危險的證據)。

如青霉素、阿莫西林、阿昔洛韋、氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林-三唑巴坦、芐星青霉素、多粘菌素B、頭孢呋辛、頭孢克洛、頭抱拉定、頭抱哌酮鈉-舒巴坦鈉、頭孢曲松鈉、紅霉素、克林霉素、美洛西林、美羅培南等抗菌藥物;

阿卡波糖、二甲雙胍、門冬胰島素,對乙酰氨基酚、法莫替丁、雷尼替丁、泮托拉唑。


權衡利大于弊后給予

動物實驗證明對胎兒有一定的致畸作用,但缺乏人類實驗證據。

如:阿米卡星、氯霉素、咪康唑、萬古霉素、去甲萬古霉素、氧氟沙星、環丙沙星、莫西沙星、利奈唑胺等抗菌藥物;

更昔洛韋、奧司他韋等抗病毒藥;

格列吡嗪、羅格列酮、吡格列酮、瑞格列奈等降糖藥;

奧美拉唑、多潘立酮等消化系統用藥;

氨氯地平、比索洛爾、美托洛爾等降壓藥均屬于此類。


僅對孕婦有利

對人類胎兒的危險有肯定的證據,僅在對孕婦肯定有利時,方予應用(如生命垂?;蚣膊⊙現囟薹ㄓτ媒習踩囊┪锘蛞┪鏤扌В?。

如:伏立康唑、妥布霉素、鏈霉素、甲巰咪唑、纈沙坦-氨氯地平片、卡馬西平屬于D級,

降壓藥卡托普利、依那普利;比索洛爾、美托洛爾在妊娠中晚期使用時亦屬此類。


禁用

藥物對孕婦的應用危險明顯大于其益處。禁用于已妊娠或將妊娠的婦女。

如:降脂藥辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他??;

抗病毒藥利巴韋林;

激素類藥物米非司酮、炔諾酮、己烯雌酚、非那雄胺、戈舍瑞林;

以及沙利度胺、華法林、甲氨蝶呤、米索前列醇、前列腺素E1、碘甘油等均屬此類。


妊娠期用藥原則、孕期保健與咨詢


妊娠期用藥原則

1.有明確的用藥指征和適應征,既不能濫用,也不能有病不用。

2.可用可不用的藥物應盡量不用或少用。妊娠頭3個月,能不用的藥或暫時可停用的藥物,應考慮不用或暫停使用。

3.用藥必須注意孕周,嚴格掌握劑量、持續時間。堅持合理用藥,病情控制后及時停藥。

4.能單獨用藥就避免聯合用藥,能用結論比較肯定的藥物就不用比較新的藥。

5.當兩種以上的藥物有相同或相似的療效時,選用對胎兒危害較小的藥物。

6.已肯定的致畸藥物禁止使用。

7.禁止在孕期用試驗性用藥,包括妊娠試驗用藥。


孕期保健與咨詢

1.藥品說明書能夠最直接、最方便的提供藥品的重要信息,在指導用藥時有重要的作用。藥師在提供藥學服務可參考FDA 娃振期風險分類標準。

2.妊娠婦女不能自行使用藥品或隨意停止正在服用的藥品;藥師不能替代孕婦做選擇,應建議妊娠婦女在醫生的幫助下做正確選擇;若發現妊娠婦女已服用有害藥物,應建議其馬上停藥,然后根據所用藥物的劑量、用藥時妊娠胎齡等因素綜合考慮,提出處理建議。

3.必須要用藥時,應向妊娠婦女詳細說明用藥的目的、必要性、注意事項和對胎兒的影響等,以確保母體及胎兒的治療效果及安全。